La méthode Toyota

Vous vous demandez peut-être d’où vient cette rage de réformer le système de santé à coups de hache et de bâillon ? Pourquoi il faut abolir les 18 agences de santé, réduire 182 centres de santé et de services sociaux à seulement 33, imposer des quotas aux médecins et concentrer les pouvoirs dans les mains de Docteur No, notre ministre de la Santé, Gaétan Barrette ? Elle est où l’inspiration pour une réforme aussi massive, pour ne pas dire contestée ?
  Et pourquoi faut-il coller des ingénieurs aux fesses des infirmières afin de mesurer leurs moindres gestes ? « Vous venez de faire trois pas de trop, là », rapportait récemment la présidente de la Fédération, Régine Laurent. Les infirmières se font dire comment « optimiser » leurs mouvements par des gens qui n’ont jamais soigné personne. Et saviez-vous que les couches, les lingettes et le savon de bébé, les serviettes hygiéniques et jusqu’au Kleenex ne sont plus fournis lors d’accouchements, du moins dans les hôpitaux du CHUM ? Avis aux femmes enceintes. Certains de ces articles sont désormais « sous clé » et ne sont dispensés que pour des femmes qui en ont urgemment besoin.
  Bienvenus dans le monde de la « gestion minceur » (lean management) aussi connue comme la méthode Toyota. L’actuel ministre de l’Éducation, Yves Bolduc, a été le premier à introduire cette notion lorsqu’il était à la Santé : « Ce qu’on fait, c’est qu’on travaille avec les gens pour éliminer les processus inutiles », disait-il en 2008. La chasse au gaspillage en temps, en argent ou en procédures est le mot d’ordre de cette nouvelle philosophie managériale. Mais une méthode inspirée d’une chaîne de production automobile peut-elle vraiment servir d’inspiration aux soins prodigués aux malades ? Et comment !, disent les convertis. Depuis un projet pilote au Seattle Virginia Mason Medical Center en 2008, la méthode « d’en faire plus avec moins » s’est répandue dans plusieurs hôpitaux aux États-Unis, ainsi qu’ailleurs en Europe et en Australie.
  Ici au Québec, le lean management a été introduit dans trois CSSS et au CHU à Québec en 2008, à la demande de M. Bolduc. Il s’agissait dans un premier temps de « découper » tout le processus de soins, un peu comme on découpe un saucisson en rondelles. « Si j’entre voir un patient, la prise de température est considérée comme étape 1, le soluté, étape 2, et ainsi de suite, explique Régine Laurent. Évidemment, ce n’est pas comme ça qu’une infirmière travaille. » Tout étant codifié d’avance, l’infirmière qui déciderait, en voyant l’allure de son « client » (ainsi nomme-t-on le patient désormais) de lui administrer un soin non prévu doit ensuite se justifier en rédigeant un rapport. Pour les bureaucrates de ce monde, le superflu est partout sauf évidemment dans la paperasse.
  Mais ce n’était qu’une première phase. La deuxième a été introduite en 2012, par le ministre Bolduc toujours, et consistait à minuter le travail. « Pour une relation d’aide dite de premier niveau, le temps alloué était, disons, 15 minutes, une relation deuxième niveau, 10 minutes, poursuit la présidente de la FIQ. Mais ça n’a aucun sens ! Voulez-vous bien me dire ce que ça veut dire une relation d’aide de premier niveau ? »
  C’est la multinationale de gestion Proaction qui a été engagée par le ministère pour commencer à implanter la nouvelle médecine-minute au Québec. Le travail se poursuit évidemment aujourd’hui sous la férule du redoutable Dr Barrette — qui se garde bien de parler de méthode Toyota mais qui privilégie, lui aussi, les mêmes objectifs : quantification, optimisation, réduction des coûts. Le « financement à l’activité », le troisième projet de loi que nous promet bientôt l’actuel ministre de la Santé consiste justement en la troisième phase de ce vaste programme. On découpe, on minute, ensuite on décide combien ça vaut. Comme dans n’importe quelle chaîne de montage, la rentabilité est à l’honneur. Dans Lean Management in Hospitals : Key Factors for Successful Implementation (2011), on ne se gêne pas d’ailleurs pour détourner le serment d’Hippocrate — « je dirigerai le régime des malades à leur avantage » — pour vouloir dire avantage économique.
  Plusieurs voient dans cette obsession de quantifier ce qui est foncièrement humain — l’idée de venir en aide, de soigner quelqu’un — le signe d’une privatisation imminente. Je doute que le gouvernement Couillard ose aller jusque-là. Mais tous ces bouleversements s’inscrivent dans un contexte plus large, c’est sûr, celui de battre en brèche l’État providence, cette « omniprésente nounou » qui nous mène au bord de la faillite.
  Attachez vos tuques. La bataille s’annonce longue entre le gouvernement et tous ceux qui voient dans cette mentalité comptable une rupture du contrat social.

L'un chante, l'autre pas

L’un en donne plus que le public en demande, l’autre est incapable de sortir de sa loge. Vous aurez reconnu Stephen Harper et Philippe Couillard face à la question de l’heure, la lutte contre le terrorisme. M. Harper ne cesse de jeter de l’huile sur le feu, alors que M. Couillard, c’est tout le contraire : une « couverture mouillée », comme disent les Anglais. Le PM canadien, qui se veut le champion de la sécurité, en fait trop ; le PM québécois, l’homme des libertés individuelles, pas assez. Remarquez, des deux, je préfère le style Couillard : il est certainement plus courageux de défendre les droits et libertés à un moment où tout le monde crie au loup, que de tenter de gagner des points en se martelant la poitrine et en proclamant des mesures mal conçues et mal encadrées. Le projet de loi antiterroriste proposé par le gouvernement Harper, loin de rassurer, fait peur. Pourquoi donc faut-il que des agents de surveillance deviennent des gendarmes, si ce n’est pour renforcer l’État policier dont rêvent les conservateurs ?
  Mais, après l’aventure de l’imam Hamza Chaoui, des questions se posent aussi de ce côté-ci de l’Outaouais. Il y a quelque chose d’absurde de constater l’impuissance du gouvernement Couillard devant le problème qu’il a lui-même identifié : la radicalisation islamiste. Faudra-t-il s’en remettre chaque fois aux entourloupettes des règlements municipaux pour trouver une solution aux imams de la déraison ? Il reste à trouver comment, sans enfreindre la liberté d’expression, on peut gérer ce genre d’imbroglio. Bien plus important que l’interdiction des signes religieux, voilà (enfin !) un boulot fait sur mesure pour le gouvernement Couillard.
  Aux antipodes sur la question du terrorisme, MM. Harper et Couillard se retrouvent, pourtant, sur la même longueur d’ondes face à l’Arabie saoudite. Vous n’entendrez ni l’un ni l’autre critiquer ouvertement le royaume des wahhabites : Philippe Couillard, pour y avoir travaillé comme neurochirurgien dans les années 1990 et conseillé le ministre de la Santé saoudien en 2010, Stephen Harper, pour avoir vendu, en 2014, 10 milliards de dollars de véhicules blindés, le plus important contrat d’armes dans l’histoire du Canada. Pourtant, s’il y a un pays qui représente l’anathème tant pour un défenseur de la liberté d’expression que pour le pourfendeur du djihad islamiste, c’est bien l’Arabie saoudite, « un pays qui figure parmi les plus répressifs et les plus liés au terrorisme de la planète ».
  Oussama ben Laden, faut-il le rappeler, était saoudien ; l’extrémisme auquel nous goûtons aujourd’hui a ses racines en Arabie saoudite. De plus, le pays est responsable d’avoir financé, dans divers pays dont le Canada, des écoles, des mosquées et des centres communautaires faisant la promotion d’un islam rigoriste, fondamentaliste, précisément du type de l’imam Chaoui. L’Arabie saoudite dit avoir cessé aujourd’hui sa propagande, mais des brochures saoudiennes se trouvent dans certaines mosquées de Montréal encore aujourd’hui. À l’intérieur du pays, par contre, les mesures répressives ne sont aucunement à la baisse. Outre la condamnation à 1000 coups de fouet du blogueur Raïf Badawi, l’Arabie saoudite détient la palme des décapitations en 2014. Selon un rapport d’Amnistie internationale, il y a bien d’autres cordes répugnantes à son arc. La flagellation, l’amputation et d’autres tortures sont fréquemment utilisées. Les exécutions sont fréquentes pour des délits aussi mineurs que l’adultère, le vol à main armée, l’apostasie, le trafic de stupéfiant, l’enlèvement, le viol et la « sorcellerie ». Et, bien sûr, la discrimination contre les femmes est continuelle. Elles doivent obtenir « l’autorisation d’un homme avant de pouvoir se marier, entreprendre un voyage, subir certaines interventions chirurgicales, prendre un emploi rémunéré ou suivre un enseignement supérieur ». Et elles ne sont toujours pas autorisées à conduire une voiture.
  L’Arabie saoudite est une bonne raison pour laquelle il faut prendre avec un gros grain de sel la guerre sainte de Stephen Harper contre le terrorisme. C’est faire beaucoup de bruit avec sa bouche plutôt que d’agir sur les véritables sources du problème. Les liens d’affaires avec le royaume étant à ce point importants, il va falloir attendre évidemment longtemps avant que ça ne change.
  L’Arabie saoudite révèle également les contradictions dans la position de Philippe Couillard. Si la défense des droits et libertés est aujourd’hui tout à son honneur, le moins qu’on puisse dire, c’est qu’elle ne l’a pas toujours été. On peut à la rigueur passer l’éponge sur la collaboration du premier ministre, dans une ancienne vie, avec un régime terroriste. Mais on peut de plus en plus difficilement lui pardonner son inaction aujourd’hui.